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[麻醉] 内镜操作的镇静与麻醉流程

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1# 楼主
发表于 2015-3-30 10:15 | 只看该作者 回帖奖励 |倒序浏览 |阅读模式

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    作者:江苏省中医院麻醉科 郑曼

    随着无痛内镜技术的广泛应用,临床上对镇静与麻醉的要求也随之日益提高,原则上应达到以下几点要求:(1)诱导迅速而平稳,(2)内镜操作过程呼吸循环稳定,(3)苏醒迅速而舒适。针对国内特点,完善与制定较为普遍适用的操作流程十分必要。

    1.术前评估:同所有手术患者一样,接受镇静或麻醉的内镜检查或治疗的患者,需接受麻醉医师的术前评估,部分患者需要补充实验室检查(如心电图、超声心动图等)。对于有特殊用药史的患者(如抗凝剂、阿片类药物、精神类药物等)、特殊疾病史的患者(主要是心肺疾病如急性心梗、哮喘等),内镜医师与麻醉医师须密切沟通,以制定更为合理完善的治疗和麻醉方案。特别需要关注的患者包括:(1)美国麻醉师协会( ASA)分级Ⅲ、Ⅳ级患者;(2)对所用麻醉药物有过敏史者;(3)有胃潴留、幽门梗阻和上消化道大出血的患者;(4)有显著呼吸系统疾患的病态肥胖者;(5)急性上呼吸道感染,有明显发热、喘息、鼻塞和咳嗽症状的患者。

    2.镇静或全麻的选择:麻醉方案的选择往往取决于患者的一般情况和操作的难易程度。中度镇静仅适用于体质良好、操作简单的内镜检查患者;深度镇静患者则需密切监护生命体征,管理气道,做好必要时气管插管的准备;而对于体位特殊、操作困难、合并症较多的患者,气管插管下的全麻仍是最为安全有效的麻醉方案。

    3.术前准备:内镜中心的供氧、监护、复苏设备以及麻醉器械、急救药品的配备应按照手术室内要求配置。从宏观上,内镜中心应考虑到与麻醉科的密切合作与分工,才能完成各种内镜诊疗,必要的麻醉与监测设备的配置有利于临床工作的顺利开展;从细节上,也需要内镜中心与麻醉科加强联系、沟通、理解,共同制定出切实可行的工作方案及工作流程;从实际操作上,参与内镜操作镇静与麻醉的麻醉医师对仪器、设备、药品应进行充分的准备。

    4.药物的选择与术中监护:丙泊酚、阿片类镇痛药、氯胺酮、咪达唑仑、右旋美托嘧啶等静脉麻醉药常被用于无痛内镜术中。

    (1)丙泊酚:丙泊酚的快速诱导和苏醒的特点使之成为内镜镇静的首选。其分布半衰期为5 min左右,消除半衰期约2h,作用无蓄积,尤其适合内镜检查治疗的麻醉。对于镇痛要求不高的诊疗过程,单用丙泊酚即可满足要求。其主要缺点是注射部位疼痛和一过性呼吸循环抑制。

    (2)阿片类镇痛药:内镜检查治疗所用镇痛药可使用中、短效药物。除芬太尼外还包括阿芬太尼及雷米芬太尼等,其安全指数宽、苏醒时间短、呼吸抑制作用较轻、血液动力学相对稳定。有研究者认为,将丙泊酚与雷米芬太尼联合用于无痛肠镜检查较为安全可行,优于单一用药的方案。

    (3)氯胺酮:氯胺酮单一用药即可为内镜检查提供良好的镇静,尤其适用于1——5岁的小儿,但其常使分泌物增多, 可诱发喉痉挛的发生,同时苏醒时间较难控制,因此限制了此药在日间手术中的广泛应用。

    (4)咪唑安定:咪唑安定为水溶性苯二氮卓类,与丙泊酚联合应用能增强丙泊酚的中枢镇静效果及遗忘作用,但其对不良刺激的抑制程度较差,不能完全抑制胃镜经过咽腔时的强烈应激反应。

    (5)右旋美托嘧啶:右旋美托嘧啶是一种选择性:,肾上腺素受体激动剂,为近年用于内镜镇静的新型药物,常与丙泊酚配伍使用。其最显著的优点是患者镇静后仍能够被迅速唤醒。麻醉药物的选择与配伍具有多样性,核心目的是使患者在镇静或麻醉中诱导迅速、平稳,并且恢复快。 同时,需对患者进行全程的生命体征监护,给氧,必要时面罩、喉罩或气管插管控制气道,维持呼吸和循环功能的稳定。

    5.并发症的管理:临床并发症处理中,内镜中心与手术室相似。麻醉医师需预计可能用到的设备和药品,做好应急抢救的准备。对于高风险患者,必要时将操作场所移至手术室更为合适。目前,国内的内镜医师和护理人员,单独处理镇静和麻醉过程中可能发生的各种并发症的条件仍不成熟。因而,内镜中心的镇静与麻醉从业人员以麻醉专业人员为首选。

    6.麻醉后复苏:内镜中心的麻醉复苏原则上同于PACU,麻醉后的监护与并发症的处理十分重要。术后睡眠呼吸暂停、恶心、呕吐、谵妄等并发症常有发生。必要时,应对内镜中心的相关医护人员进行PACU培训或者让PACU的护士进入内镜中心,这应该是各医疗中心的发展方向。

    7.医疗文件的书写:麻醉医师在内镜中心完成的各项工作,需要进行正规的医疗文件记载,包括麻醉知情同意书、麻醉前评估、麻醉记录单、术后回访记录等,以建立患者客观详实的医疗档案。此项工作势在必行,应根据各中心特点,结合行政主管部门要求,定出简洁易行的方案与书写版本。



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2# 沙发
发表于 2018-9-13 14:38 | 只看该作者
感谢楼主分享!
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