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[病案讨论] 咳嗽4天、发热2天(食管-气管瘘)

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1# 楼主
发表于 2018-5-15 13:08 | 只看该作者 回帖奖励 |倒序浏览 |阅读模式

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本帖最后由 别看资料 于 2018-6-12 12:46 编辑

性别: 女 年龄: 11月
主诉: 咳嗽4天、发热2天
现病史: 患儿于4天周前开始无明显诱因出现咳嗽,为干咳,没在意。近2日出现发热,体温波动于38.2~38.6度考虑上感,在家中口服药物(名不详细)无好转今入院。病来食欲,正常二便正常。无恶心、呕吐、无乏力。
既往史: 既往体健。母乳,已加辅食物,无肝炎、结核等传染病史接触史,按计划接种卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破及麻疹疫苗。无手术、输血及外伤史,无食物及药物过敏
体格检查: T 38.5℃ P80次/分 R30次/分 .神志清,精神可,发育正常,营养好。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,皮肤弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常,无畸形。头发分布均匀,有光泽。眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射及调节反射正常。鼻腔通气可,未见分泌物。耳廓无畸形,外耳道无异常及分泌物。口唇红润,咽部无充,双扁桃体无肿大。颈无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,无颈静脉怒张。胸廓对称,无畸形。双肺呼吸音粗,心未见异常。腹软,肝脾不大,全腹无压痛及反跳痛,未及包块,肠鸣音活跃。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,四肢活动自如,双下肢无水肿,腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常,病理反射未引出。
辅助检查: 血常规WBC11.50×10^9/L, L:25%,N:75%,HB:104×10^9/L,PLT:220×10^9/L
CRP:4.5mg/l,
支原体1:40,
心功肾功正常、甲功正常、血糖正常
胸片:双肺纹理略紊
初步诊断:
急性支管炎
诊疗过程: 入院一直按支原体治疗用红霉素沐舒坦,给予保肝,期间温度一直持续在38度左右不退。入院第二日晚突然出现恶心、呕吐,大量咖啡样物,急检潜血阳性。转上级医院治疗。

讨论:
诊断:支气管炎消化道出血
下步检查和治疗意见

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2# 沙发
发表于 2018-6-7 21:30 | 只看该作者
月龄:11 ,体温38.5,心率80?,何解?

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3# 板凳
 楼主| 发表于 2018-6-12 12:46 | 只看该作者
此病人最后诊断:
1、急性支气管炎
2、甲状腺功能低下
3、返流性食管炎
4、食管-气管瘘?
此病人转上级医院后进行系列检查,发现食管与气管瘘道,但食道动力及HP检测考虑有返流性食管炎。
TSH降低,心包有少量积液,考虑存在甲状腺功能低下。
(因病人详细资料没有提供,仅依靠回访了解如上)
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